Volg deze instructies: Kopieer dit formulier, vul het volledig in en stuur het per e-mail voor aanvang van de eerste sessie naar: info@soulbeyoutiful.nl
Intake Kindercoaching
Datum:
1. Gegevens van het kind
Voornaam: …
Roepnaam: …
Achternaam: …
Geboortedatum: …
Nationaliteit: …
Woonadres + postcode: …
Telefoonnummer: …
2. Gegevens van de ouders/verzorgers
Burgerlijke staat: …
Vader/verzorger
Roepnaam: …
Achternaam: …
Geboortedatum: …
Nationaliteit: …
Woonadres + postcode: …
Mobiel nummer: …
E-mailadres: …
Moeder/verzorger
Roepnaam: …
Achternaam: …
Geboortedatum: …
Nationaliteit: …
Woonadres + postcode: …
Mobiel nummer: …
E-mailadres: …
3. Gezinssamenstelling
Aantal broers (+ leeftijden): …
Aantal zussen (+ leeftijden): …
Bijzonderheden (bijv. scheiding, samengestelde gezinssituatie): …
In geval van scheiding:
Sinds wanneer: …
Bezoekregeling of bijzonderheden (bijv. co-ouderschap): …
4. Reden van aanmelding
Waarom wilt u uw kind aanmelden? Hoe lang bestaan de klachten al? …
Verwachte oorzaak van de problematiek: …
Ervaart uw kind dit zelf als een probleem? …
Wat wilt u bereiken voor uw kind? …
Welke acties heeft u al ondernomen? Wat was het resultaat? …
5. Medische gegevens van het kind
Huisarts (naam/adres/telefoonnummer): …
Zorgverzekeraar + polisnummer: …
Gebruikt het kind medicijnen? Zo ja, welke? …
Bijzonderheden tijdens zwangerschap/bevalling: …
Is uw kind (of is geweest) onder behandeling van een specialist/hulpverlener? …
Heeft uw kind allergieën? Zo ja, welke? …
6. Onderwijs/school/verzorgingsinstelling
Naam: …
Adres: …
Telefoonnummer: …
Naam docent: …
Is het kind ooit blijven zitten of heeft een klas overgeslagen? …
Bijzonderheden met betrekking tot school: …
7. Gedrag en beleving van het kind
Hoe verliep de ontwikkeling van uw kind (bijv. lopen, praten)? …
Ingrijpende gebeurtenissen (bijv. ziekte, scheiding, ongeluk): …
Hobby’s van uw kind: …
Contact met leeftijdsgenoten: …
Contact met volwassenen: …
Contact met anderen: …
Hoe zou u het karakter van uw kind omschrijven? …
Heeft u nog vragen of opmerkingen die van belang kunnen zijn? …
Belangrijke informatie
Bovenstaande gegevens zijn uitsluitend bedoeld ter ondersteuning van kindercoaching bij Soul Beyoutiful. Voor overleg met derden over (delen van) deze vragenlijst wordt apart toestemming gevraagd.
Bij gescheiden ouders met gezamenlijk ouderlijk gezag is toestemming van beide ouders vereist voor coaching.
Met ondertekening van dit document gaat u akkoord met de algemene voorwaarden van Soul Beyoutiful.
Handtekening
Handtekening ouder/verzorger:
Plaats en datum:
Handtekening ouder/verzorger:
Plaats en datum: