Dit document combineert het inschrijfformulier en de intakevragenlijst in één volledig aanmeldformulier voor individuele coaching bij Praktijk Soul Beyoutiful online Kindercoach . Samen met Octavia heeft u tijdens het telefonische kennismakingsgesprek afgestemd dat u interesse heeft in het individuele coaching traject voor uw kind.
Het formulier is bedoeld om digitaal via de website te worden gedownload en ingevuld na de telefonische kennismaking. Na volledige invulling volgen de verplichte akkoordverklaringen (algemene voorwaarden, privacybeleid en toestemming). Zorg ervoor dat u deze informatie heeft gelezen op de website voordat u akkoord gaat. Voor het invullen van de intakevragenlijst adviseren wij om ongeveer 20 tot 30 minuten uit te trekken.
Doel: ouders vullen alle benodigde gegevens en intakevragen in één keer in, zodat Praktijk Soul Beyoutiful online Kindercoach alle informatie overzichtelijk in één dossier ontvangt. Na de digitale ondertekening van het aanmeldformulier kunt u de betaling online via de website voldoen. Zodra u de betaling online heeft voldaan wordt er binnen 2 werkdagen contact met u opgenomen voor het maken van een afspraak voor het intake-, analyse- en adviesgesprek. Vervolgens zal tijdens dit gesprek overlegd worden welk vervolg traject het meest passend is voor uw kind en of de hulpvraag voldoende aansluit bij een van de individuele trajecten. Zo ja, zal ik advies geven en zal besloten worden in overleg welk traject van hoeveel sessies uw kind zal gaan volgen.
.
STAP 1 VAN 5
Deel 1 · Registratie & basisgegevens
Gegevens kind
VOLLEDIGE VOORNAMEN
*ACHTERNAAM
*ROEPNAAM
GEBOORTEDATUM
LEEFTIJD
GESLACHT
WOONADRES
POSTCODE
WOONPLAATS
BSN-NUMMER
SCHOOL
GROEP / KLAS
Gegevens ouder / verzorger 1
VOOR- EN ACHTERNAAM
*RELATIE TOT KIND
ADRES
POSTCODE
WOONPLAATS
TELEFOONNUMMER
E-MAILADRES *
Gegevens ouder / verzorger 2 (indien van toepassing)
VOOR- EN ACHTERNAAM
RELATIE TOT KIND
ADRES
POSTCODE
WOONPLAATS
TELEFOONNUMMER
E-MAILADRES
Gezag
Beide oudersAlleen moederAlleen vaderAnders
ANDERS, NAMELIJK
Gezinssituatie
MET WIE WOONT HET KIND?
Beide ouders MoederVader Co-ouderschap Anders
ANDERS, NAMELIJK
Gezinssamenstelling
Vader Moeder Stiefvader Stiefmoeder Broer(s) Zus(sen) Anders
ANDERS, NAMELIJK
AANTAL BROERS ZUSSEN
LEEFTIJDEN BROERS ZUSSEN
Contactpersoon in geval van nood
NAAM
RELATIE TOT KIND
ADRES
POSTCODE
WOONPLAATS
TELEFOONNUMMER
E-MAILADRES (OPTIONEEL)
Huisarts en zorgverzekering
NAAM HUISARTSENPRAKTIJK
PLAATS
TELEFOONNUMMER
NAAM ZORGVERZEKERAARPOLISNUMMER (OPTIONEEL)
Aanmelding
Voor welke begeleiding meldt u uw kind aan? — Individuele coaching
KORTE OMSCHRIJVING VAN DE HULPVRAAG *
Verwijzing
IS ER SPRAKE VAN EEN VERWIJZER?
Nee Ja
NAAM VERWIJZER / ORGANISATIE
Hoe bent u bij Praktijk Soul Beyoutiful online Kindercoach terechtgekomen?
Google /Facebook/ Instagram /LinkedIn /Via familie/vrienden/ School/ Zorgprofessional /Anders
ANDERS, NAMELIJK
Medische of andere bijzonderheden
Deel 2 · Intakevragenlijst individuele coaching
2. Aanleiding van de aanmelding
WAT IS DE BELANGRIJKSTE REDEN VOOR AANMELDING?
SINDS WANNEER SPELEN DEZE ZORGEN?
Korter dan 3 maanden/ 3 tot 6 maanden /6 tot 12 maanden/ Langer dan 1 jaar
WAT HOOPT U DAT COACHING UW KIND ZAL OPLEVEREN?
3. Gezinssituatie
ZIJN ER BELANGRIJKE GEBEURTENISSEN OF VERANDERINGEN GEWEEST BINNEN HET GEZIN?
Nee / Ja
INDIEN JA:
Scheiding/Overlijden/Verhuizing/Samengesteld gezin/Ziekte/Geboorte van een broertje of zusje/Anders
ANDERS, NAMELIJK
HOE ERVAART UW KIND VOLGENS U DE THUISSITUATIE?
4. School
OP WELKE SCHOOL ZIT UW KIND?
LEERJAAR / GROEP
TYPE ONDERWIJS
Basisonderwijs/Speciaal basisonderwijs/Voortgezet onderwijs/Speciaal onderwijs/ Anders
ANDERS, NAMELIJK
HOE GAAT HET OP SCHOOL?
Goed/Wisselend/Moeizaam
ONTVANGT UW KIND EXTRA ONDERSTEUNING OP SCHOOL?
Nee/Ja
ZO JA, WELKE?
IS ER CONTACT GEWEEST MET SCHOOL OVER DE HULPVRAAG?
Nee/Ja
TOELICHTING
ZIJN ER ZORGEN VANUIT SCHOOL?
Nee/Ja
ZO JA, WELKE?
HEEFT UW KIND MOEITE MET:
Concentratie/Leren/Motivatie/Zelfvertrouwen/Sociale contacten/Emotieregulatie/Pesten/Gepest worden/Anders
ANDERS, NAMELIJK
5. Persoonlijkheid en ontwikkeling
HOE ZOU U UW KIND OMSCHRIJVEN?
WELKE STERKE KANTEN ZIET U BIJ UW KIND?
WELKE UITDAGINGEN OF ONTWIKKELPUNTEN ZIET U?
WAAR WORDT UW KIND GELUKKIG VAN?
HOE ERVAART U HET DENKNIVEAU VAN UW KIND?
Gemiddeld/Bovengemiddeld/Ver vooruit ten opzichte van leeftijdsgenoten/Moeilijk in te schatten/Anders
ANDERS, NAMELIJK
ZIJN ER SIGNALEN VAN HOOGBEGAAFDHEID OF ONTWIKKELINGSVOORSPRONG?
Nee/Mogelijk/Ja
TOELICHTING
HOE LEERT UW KIND HET LIEFST?
Door te luisteren/Door te kijken/Door te doen en ervaren/Door zelf te ontdekken/Anders
ANDERS, NAMELIJK
6. Emotioneel welzijn
ERVAART UW KIND MOMENTEEL:
Angst/Verdriet/Boosheid/Onzekerheid/Faalangst/Overprikkeling/Slaapproblemen/Driftbuien/Teruggetrokken gedrag/Anders
ANDERS, NAMELIJK
HOE GAAT UW KIND DOORGAANS OM MET EMOTIES?
7. Sociale ontwikkeling
HOE VERLOOPT HET CONTACT MET LEEFTIJDSGENOTEN?
HEEFT UW KIND VOLDOENDE VRIENDJES OF VRIENDINNETJES?
Ja/Nee/Wisselend
ZIJN ER SOCIALE SITUATIES WAAR UW KIND MOEITE MEE HEEFT?
8. Gezondheid
ZIJN ER MEDISCHE BIJZONDERHEDEN?
Nee/Ja
WELKE?
ZIJN ER DIAGNOSES GESTELD?
Nee/Ja
WELKE?
GEBRUIKT UW KIND MEDICATIE?
Nee/Ja
WELKE?
HOE ERVAART U HET SLAAPPATROON?
Goed/Wisselend/Moeizaam
ZIJN ER SLAAPPROBLEMEN WAAR U ZICH ZORGEN OVER MAAKT?
Nee/Ja
TOELICHTING
HOE ERVAART U HET EETGEDRAG?
Goed/Wisselend/Moeizaam
ZIJN ER BIJZONDERHEDEN RONDOM VOEDING OF EETGEDRAG?
Nee/Ja
TOELICHTING
9. Eerdere hulpverlening
HEEFT UW KIND EERDER BEGELEIDING OF HULPVERLENING ONTVANGEN?
Nee/Ja
WELKE BEGELEIDING?
WAT HEEFT VOLGENS U GOED GEHOLPEN?
WAT HEEFT MINDER GOED GEHOLPEN?
10. Doelen
Wat zijn de drie belangrijkste doelen die u graag voor uw kind zou willen bereiken?
DOEL 1
DOEL 2
DOEL 3
11. Hobby's, interesses en vrije tijd
WELKE HOBBY'S OF INTERESSES HEEFT UW KIND?
Sport/Muziek/Tekenen / creatief bezig zijn/Gamen/Lezen/Buiten spelen/Dieren/Techniek/Anders
ANDERS, NAMELIJK
WAAR BESTEEDT UW KIND HET LIEFST ZIJN OF HAAR VRIJE TIJD AAN?
WELKE ACTIVITEITEN GEVEN UW KIND ENERGIE?
ZIJN ER ACTIVITEITEN DIE UW KIND JUIST VERMIJDT?
ZIJN ER TALENTEN DIE UW KIND STERK BEZIT?
ZIJN ER INTERESSES WAAR UW KIND ZICH OPVALLEND VEEL MEE BEZIGHOUDT?
12. Schermgebruik
HOEVEEL TIJD BESTEEDT UW KIND GEMIDDELD PER DAG AAN SCHERMEN?
Minder dan 1 uur/1 tot 2 uur/2 tot 4 uur/Meer dan 4 uur/ Weet ik niet precies
WAAR GEBRUIKT UW KIND SCHERMEN VOORNAMELIJK VOOR?
Gamen/YouTube/Social media/School/Contact met vrienden/Anders
ANDERS, NAMELIJK
ERVAART U ZORGEN RONDOM SCHERMGEBRUIK?
Nee/Ja
TOELICHTING
13. Zelfbeeld en zelfvertrouwen
HOE DENKT UW KIND OVER ZICHZELF?
WAAR IS UW KIND TROTS OP?
WAAR TWIJFELT UW KIND AAN OF VOELT HET ZICH ONZEKER OVER?
HOE REAGEERT UW KIND OP FOUTEN OF TEGENSLAGEN?
HEEFT UW KIND VERTROUWEN IN ZIJN OF HAAR EIGEN KUNNEN?
Ja/Meestal wel/Wisselend/Nee
14. Prikkelverwerking en gevoeligheid
RAAKT UW KIND SNEL OVERPRIKKELD?
Nee/Soms/Regelmatig/Vaak
HEEFT UW KIND BEHOEFTE AAN RUSTMOMENTEN?
Nee/Soms/Regelmatig/Vaak
MERKT U DAT UW KIND GEVOELIG IS VOOR:
Geluid/Drukte/Emoties van anderen/Veranderingen/Onrechtvaardigheid/Geuren/Licht/Anders
ANDERS, NAMELIJK
HOE HERSTELT UW KIND NA EEN DRUKKE DAG?
WAAR TREKT UW KIND ZICH MEESTAL AAN OP?
15. Verwachtingen van ouders
WAT VERWACHT U VAN MIJ ALS COACH?
WAT ZOU VOOR U EEN SUCCESVOL TRAJECT ZIJN?
ZIJN ER ZAKEN DIE U BELANGRIJK VINDT BINNEN DE BEGELEIDING?
ZIJN ER ONDERWERPEN DIE EXTRA AANDACHT MOGEN KRIJGEN?
ZIJN ER ONDERWERPEN WAAR U JUIST VOORZICHTIGHEID BIJ WENST?
16. Aanvullende informatie
IS ER NOG IETS WAT U BELANGRIJK VINDT DAT PRAKTIJK SOUL BEYOUTIFUL ONLINE KINDERCOACH T WEET?
17. Wanneer bent u het beste telefonisch bereikbaar?
Meerdere opties aanvinken is mogelijk.
Dinsdag 12:00 - 15:00
Dinsdag 15:00 - 17:00
Dinsdag 17:00 - 20:00
Woensdag 12:00 - 15:00
Woensdag 15:00 - 17:00
Woensdag 17:00 - 20:00
Donderdag 12:00 - 15:00
Donderdag 15:00 - 17:00
Donderdag 17:00 - 20:00
Vrijdag 12:00 - 15:00
Vrijdag 15:00 - 17:00
Vrijdag 17:00 - 20:00
Deel 3 · Verplichte toestemmingen
Akkoordverklaringen
Alle vier verplicht voordat u kunt verzenden.
Ik verklaar dat alle gegevens naar waarheid zijn ingevuld en (indien van toepassing) dat beide gezaghebbende ouders / verzorgers toestemming verlenen voor coaching.
Ik heb het privacybeleid en de algemene voorwaarden van Praktijk Soul Beyoutiful gelezen en ga hiermee akkoord.
Ik geef toestemming voor de verwerking van persoonsgegevens die nodig zijn voor de begeleiding van mijn kind.
Ik begrijp dat de aanmelding pas definitief wordt verwerkt nadat dit aanmeldformulier volledig is ingevuld en de betaling van het intake-, analyse- en adviesgesprek is ontvangen.
STAP 4
Na het volledig invullen van dit aanmeldformulier en ondertekening volgt de betaling voor het intake-, analyse- en adviesgesprek.
Bedrag: €88
Betaling dient via een betaalverzoek die u via de mail ontvangt te worden voldaan voordat de aanmelding definitief in behandeling wordt genomen.
Ondertekening 1
DATUM
*NAAM OUDER / VERZORGER *
HANDTEKENING
(TYP UW VOLLEDIGE NAAM) *
Ondertekening 2
DATUM
*NAAM OUDER / VERZORGER *
HANDTEKENING
(TYP UW VOLLEDIGE NAAM) *
